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高血圧診療の最新知見

1. 高血圧の定義と分類 (ESH/ESC Guidelines 2018, JSH 2019)

高血圧は、診察室血圧が収縮期血圧（SBP）$\ge$ 140 mmHg かつ/または拡張期血圧（DBP）$\ge$ 90 mmHg と定義されます。家庭血圧では、$\ge$ 135/85 mmHg が基準となります。

分類

2. 高血圧の原因と病態 (Williams B et al., 2018; Unger T et al., 2020)

高血圧の約 90% は本態性高血圧であり、遺伝的要因、環境要因（食塩摂取過多、肥満、運動不足、ストレスなど）が複雑に関与します。残りの約 10% は二次性高血圧であり、その原因疾患の特定と治療が重要です。

二次性高血圧の主な原因

• 内分泌性: 原発性アルドステロン症、クッシング症候群、褐色細胞腫、甲状腺機能亢進症/低下症、副甲状腺機能亢進症
• 腎血管性: 腎動脈狭窄
• 腎実質性: 慢性腎臓病、多発性嚢胞腎
• 睡眠時無呼吸症候群
• 薬剤性: 非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs)、経口避妊薬、ステロイド、血管収縮薬
• 大動脈縮窄

高血圧の病態は多岐にわたり、血管内皮機能障害、動脈硬化、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系 (RAAS) の異常、交感神経系の亢進などが関与します。

3. 高血圧の診断と評価 (JSH 2019)

診断

• 正確な血圧測定: 標準化された方法（適切なカフサイズ、安静状態、複数回の測定）による診察室血圧の測定が基本です。家庭血圧や 24 時間自由行動下血圧測定（ABPM）は、白衣高血圧や仮面高血圧の診断、治療効果の評価に有用です。
• 病歴聴取と身体診察: 既往歴、家族歴、生活習慣、服用薬、二次性高血圧を疑う症状の有無などを確認します。心血管系の理学所見（心雑音、浮腫など）や、二次性高血圧を示唆する所見（腹部血管雑音、クッシング徴候など）に注意します。

評価

高血圧の評価では、以下の点を考慮し、個々の患者のリスク層別化を行います。

• 心血管リスク因子: 年齢、性別、喫煙、脂質異常症、糖尿病、慢性腎臓病、家族歴（若年発症の心血管疾患）
• 標的臓器障害:
  • 心臓: 左室肥大（心電図、心エコー）、狭心症、心筋梗塞、心不全
  • 脳: 脳卒中、一過性脳虚血発作、認知症
  • 腎臓: アルブミン尿、糸球体濾過量低下
  • 血管: 動脈硬化（頸動脈エコー、脈波伝播速度）、末梢動脈疾患
  • 眼: 高血圧性網膜症
• 二次性高血圧の可能性: 臨床所見や検査結果から疑われる場合は、追加の精査を行います。

必要な検査

• 基本検査: 血算、生化学検査（電解質、クレアチニン、血糖、脂質）、尿検査、心電図
• 必要に応じて: 心エコー、頸動脈エコー、ABPM、レニン-アルドステロン系検査、内分泌学的検査、腎血管造影など

4. 高血圧の治療目標 (ESH/ESC Guidelines 2018, JSH 2019)

治療目標は、心血管イベントのリスクを最小限に抑えることです。一般的には、以下の血圧値を目標とします。

• 75 歳未満: 診察室血圧 < 130/80 mmHg（忍容性があれば 120-129/70-79 mmHg）
• 75 歳以上: 診察室血圧 < 140/80 mmHg（忍容性があれば 130-139/70-79 mmHg）
• 糖尿病患者: 診察室血圧 < 130/80 mmHg
• 慢性腎臓病患者: 診察室血圧 < 130/80 mmHg（蛋白尿陽性の場合、より低い目標値を考慮）

ただし、個々の患者の年齢、合併症、忍容性を考慮して、個別化された目標設定が重要です。

5. 高血圧の治療戦略 (Williams B et al., 2018; Unger T et al., 2020)

高血圧の治療は、生活習慣の修正と薬物療法を基本とします。

5.1. 生活習慣の修正

すべての高血圧患者に対して推奨され、薬物療法の効果を高め、減薬や中止につながる可能性もあります。

• 減塩: 1 日 6g 未満
• バランスの取れた食事: 果物、野菜、低脂肪乳製品を多く含む DASH 食など
• 適度な運動: 1 回 30 分以上の有酸素運動を週 3-5 回
• 適正体重の維持: BMI 25 kg/m² 未満
• 節酒: 男性は 1 日あたりエタノール換算で 20-30 ml 以下、女性は 10-20 ml 以下
• 禁煙
• ストレス管理

5.2. 薬物療法

生活習慣の修正だけでは目標血圧を達成できない場合、または高リスク患者に対しては、薬物療法を開始します。第一選択薬としては、以下の薬剤が推奨されます。

• アンジオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害薬
• アンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (ARB)
• サイアザイド系利尿薬
• カルシウム拮抗薬 (CCB)
• β遮断薬（特定の合併症がある場合に推奨）

多くの患者で単剤療法では目標血圧を達成できないため、低用量からの併用療法が推奨されます。特に、RAAS 阻害薬と CCB、または RAAS 阻害薬と利尿薬の併用は、心血管イベント抑制効果が高いことが示されています。

治療アルゴリズムの例 (ESH/ESC Guidelines 2018)

1. 単剤療法: ACE 阻害薬、ARB、CCB、または利尿薬
2. 2剤併用療法: RAAS 阻害薬（ACE 阻害薬または ARB） + CCB または利尿薬
3. 3剤併用療法: RAAS 阻害薬 + CCB + 利尿薬
4. 抵抗性高血圧: 上記 3 剤にスピロノラクトンなどのミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を追加

β遮断薬は、狭心症、心不全、頻脈性不整脈などの合併症がある場合に、上記の薬剤と併用して考慮されます。

6. 特定の病態における高血圧管理

• 高齢者高血圧: 慎重な降圧目標設定と、起立性低血圧に注意した薬物選択が必要です。
• 糖尿病合併高血圧: ACE 阻害薬または ARB が第一選択薬として推奨されます。厳格な血糖コントロールと腎保護が重要です。
• 慢性腎臓病合併高血圧: RAAS 阻害薬が腎保護作用の観点から推奨されます。血圧コントロールとともに、腎機能の悪化抑制が重要です。
• 脳卒中後高血圧: 再発予防のために適切な血圧管理が必要です。
• 心不全合併高血圧: 収縮不全心不全では ACE 阻害薬/ARB、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬が推奨されます。
• 妊娠高血圧症候群: 妊娠中の高血圧管理は、母体と胎児の安全を考慮した専門的な対応が必要です。

7. 高血圧治療におけるアドヒアランス向上

患者のアドヒアランス不良は、高血圧治療の大きな課題です。患者教育、Simplified treatment regimens（固定用量配合剤など）、定期的なフォローアップ、患者中心のコミュニケーションが重要です。

8. 今後の展望

新たな降圧薬の開発、デバイス治療（腎デナベーションなど）、個別化医療の進展が期待されます。遺伝子情報やバイオマーカーを用いた、より精密な高血圧の診断と治療法の開発が重要となるでしょう。

出典

• Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.  
• Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-1357.  
• 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会. 高血圧治療ガイドライン2019. ライフサイエンス出版; 2019.