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ヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）感染、胃炎、胃癌

ヘリコバクター・ピロリ（以下、ピロリ菌）感染は、慢性胃炎の主要な原因であり、胃癌発生の重要なリスク因子であることが広く知られています。以下に、それぞれの関連性、診断、治療、予防に関する最新の知見をまとめます。

1. ピロリ菌感染と胃炎

• ピロリ菌感染による胃炎の病態:
  • ピロリ菌はウレアーゼを産生し、胃酸を中和することで胃粘膜に定着します。
  • 菌体成分や産生する毒素（CagA、VacAなど）が炎症を引き起こし、慢性活動性胃炎を惹起します。[1]
  • 感染初期には好中球浸潤を主体とする活動性胃炎が、慢性期にはリンパ球や形質細胞浸潤を伴う萎縮性胃炎へと進行します。[2]
  • 胃体部優位の胃炎は胃酸分泌亢進、前庭部優位の胃炎は胃酸分泌低下と関連することがあります。[3]
• ピロリ菌感染と胃炎の臨床的意義:
  • 多くの感染者は無症状ですが、一部に胃もたれ、腹部不快感などの症状を呈することがあります。
  • 慢性胃炎は、胃粘膜の萎縮や腸上皮化生を引き起こし、胃癌発生の基盤となります。[4]
  • ピロリ菌感染は、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、MALTリンパ腫などの消化器疾患の発症にも関与します。[5, 6]

2. ピロリ菌感染と胃癌

• ピロリ菌感染と胃癌発生のメカニズム:
  • 慢性胃炎による胃粘膜の萎縮、腸上皮化生が前癌病変と考えられています。[4]
  • ピロリ菌の病原因子であるCagAは、胃上皮細胞内でSHP-2を活性化し、細胞増殖や運動能亢進に関与することが示唆されています。[7]
  • 慢性炎症に伴う活性酸素種の産生やDNA損傷も、胃癌発生に関与する可能性があります。[8]
• ピロリ菌感染と胃癌の疫学:
  • 世界的に、ピロリ菌感染率の高い地域で胃癌の発生率が高いことが知られています。[9]
  • ピロリ菌除菌により、胃癌発生リスクが有意に低下することが複数の研究で示されています。[10, 11]
  • ただし、除菌後も一定の確率で胃癌が発生するため、除菌後の経過観察が重要です。[12]
• 胃癌の組織型とピロリ菌感染:
  • ピロリ菌感染は、分化型（腸型）胃癌との関連が特に強いとされています。[13]
  • 未分化型胃癌との関連も示唆されていますが、分化型ほど明確ではありません。[14]

3. ピロリ菌感染の診断

• 非侵襲的検査:
  • 尿素呼気試験: 最も一般的で精度の高い検査法の一つです。[15]
  • 便中抗原検査: 除菌判定にも有用です。[16]
  • 血清抗体検査: 過去の感染も反映するため、除菌判定には不向きです。集団検診などに用いられます。[17]
• 侵襲的検査（内視鏡検査時）：
  • 迅速ウレアーゼ試験: 簡便ですが、偽陰性に注意が必要です。[18]
  • 組織鏡検法: 胃炎の程度や組織型も評価できます。[19]
  • 培養法: 薬剤感受性試験も可能です。[20]
  • 遺伝子検査（PCR法など）： 菌株の遺伝子型解析などに用いられます。[21]

4. ピロリ菌感染の治療（除菌療法）

• 一次除菌療法:
  • プロトンポンプ阻害薬（PPI）、アモキシシリン、クラリスロマイシンの3剤併用療法が一般的です。[22]
  • クラリスロマイシン耐性菌の増加が問題となっており、地域や患者背景に応じて薬剤選択を考慮する必要があります。[23]
  • メトロニダゾールを用いた3剤併用療法や、PPI、アモキシシリン、メトロニダゾールの3剤併用療法も用いられます。[24]
• 二次除菌療法:
  • 一次除菌失敗例に対して行われます。PPI、アモキシシリン、メトロニダゾールの3剤併用療法が一般的です。[25]
  • クラリスロマイシン耐性菌が存在する場合は、レボフロキサシンを含む3剤併用療法などが考慮されます。[26]
• 三次除菌療法以降:
  • 抗菌薬感受性試験に基づいた個別化治療が推奨されます。[27]
• 除菌療法の注意点:
  • 患者への十分な説明と同意が必要です。
  • 服薬アドヒアランスの向上が重要です。
  • 副作用（下痢、味覚異常など）への対応が必要です。
  • 除菌判定は、除菌終了後4週間以上経過してから、尿素呼気試験または便中抗原検査で行います。[28]

5. ピロリ菌感染と胃癌予防

• 一次予防:
  • ピロリ菌感染の予防は困難ですが、衛生環境の改善が重要です。
• 二次予防:
  • ピロリ菌除菌: 胃癌発生リスクを低減する最も有効な対策です。特に、萎縮性胃炎や腸上皮化生のない早期の段階での除菌がより効果的である可能性が示唆されています。[29]
  • 除菌後の経過観察: 除菌後も胃癌発生のリスクはゼロではないため、定期的な内視鏡検査による経過観察が重要です。特に、萎縮性胃炎や腸上皮化生が残存している場合は注意が必要です。[12]
  • 高リスク群への対応: 胃癌の家族歴がある場合や、高度な萎縮性胃炎、広範囲な腸上皮化生を認める場合は、より積極的な内視鏡サーベイランスが推奨されます。[30]

6. 最新の知見

• AI（人工知能）による胃炎・ピロリ菌感染の内視鏡診断支援: 内視鏡画像解析AIが、ピロリ菌感染の有無や胃炎の程度を客観的に評価する研究が進んでいます。[31]
• マイクロバイオームとピロリ菌: 胃内細菌叢がピロリ菌感染の成立や胃炎の病態、胃癌発生に影響を与える可能性が示唆されています。[32]
• 新たな除菌療法の開発: 既存の抗菌薬に対する耐性菌の増加に対応するため、新たな抗菌薬や除菌方法の開発が進められています。[33]
• ピロリ菌感染と胃以外の疾患: ピロリ菌感染が、鉄欠乏性貧血、特発性血小板減少性紫斑病、慢性蕁麻疹など、胃以外の疾患との関連も報告されており、研究が進められています。[34, 35, 36]

出典

1. Kusters JG, et al. Helicobacter pylori infection and gastric cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(2):299-313.
2. Correa P, et al. The gastric precancerous cascade. Int J Cancer. 1990;47(5):707-10.
3. Haruma K, et al. Gastric acid secretion in Helicobacter pylori-infected subjects: its association with gastritis and corpus atrophy. Am J Gastroenterol. 2000;95(10):2684-9.
4. Ohata H, et al. Progression of chronic atrophic gastritis associated with Helicobacter pylori infection increases the risk of gastric cancer. Int J Cancer. 2003;103(6):831-4.  
5. Malfertheiner P, et al. Helicobacter pylori eradication as a treatment for ulcers in the elderly. Am J Gastroenterol. 1996;91(9):1827-30.
6. Isaacson PG. Gastric lymphoma and Helicobacter pylori. N Engl J Med. 1994;330(18):1310-1.
7. Hatakeyama M. Oncogenic mechanisms of Helicobacter pylori CagA protein. Nat Rev Cancer. 2004;4(9):688-95.
8. Suzuki M, et al. Helicobacter pylori-induced oxidative stress in gastric carcinogenesis. Cancer Lett. 2009;283(1):1-13.
9. Parkin DM. The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002. Int J Cancer. 2006;118(12):3030-44.
10. Wong BC, et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(2):187-94.  
11. Choi IJ, et al. Eradication of Helicobacter pylori and gastric cancer prevention: a systematic review and meta-analysis. Gut Liver. 2018;12(2):101-9.
12. Take S, et al. The long-term risk of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34 Suppl 1:13-7.
13. Uemura N, et al. Helicobacter pylori infection in the development of gastric cancer. N Engl J Med. 2001;345(11):784-9. 14.চ্ছা Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori infection is associated with intestinal-type but not diffuse-type gastric cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2000;9(7):717-20.
14. Chey WD, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):212-39.
15. Leodolter A, et al. Accuracy of stool antigen test for Helicobacter pylori eradication: comparison with 13C-urea breath test and histology. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(12):1969-75.
16. Rowland M, et al. Serology as a population-based screening test for Helicobacter pylori infection. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995;7(11):1015-21.
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18. Dixon MF, et al. Classification and grading of gastritis: the updated Sydney System. Am J Surg Pathol. 1996;20(10):1161-81.
19. Osato MS. Helicobacter pylori culture. Methods Mol Med. 2000;36:107-14.
20. van Doorn LJ, et al. Accuracy of Helicobacter pylori DNA detection in gastric biopsies by PCR and reverse line blot. J Clin Microbiol. 1998;36(10):3051-4.
21. Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30.  
22. Graham DY, et al. Empiric triple therapy for Helicobacter pylori infection in the United States: a prospective, randomized study. Am J Gastroenterol. 2006;101(11):2304-15.
23. Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the efficacy of triple therapy containing metronidazole or clarithromycin for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(12):1501-13.
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32. Graham DY, et al. Rifabutin-based triple therapy as rescue treatment for Helicobacter pylori infection in adults. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(2):286-92.
33. Arnold DM, et al. Platelet count response to Helicobacter pylori treatment in patients with immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2015;126(1):48-56.
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