胃癌

日本胃癌学会が発行する「胃癌診療ガイドライン」は、胃癌診療における標準治療を示す重要な指針です。2021年版からの主要な変更点と、それに関連する最新の知見を以下にまとめます。

1. 診断・病期診断

  • 内視鏡診断の高度化:
    • AI（人工知能）の活用: 病変の検出や質的診断におけるAIの臨床応用が進んでいます。早期胃癌の微細な構造変化の検出能向上や、良悪性の鑑別精度向上が期待されています。[1]
    • 拡大内視鏡・NBI/BLI: 早期胃癌の深達度診断における有用性が再確認されています。特に、eCura分類を用いた治療方針決定における役割が強調されています。[2]
  • 画像診断の進歩:
    • 造影CTにおける3D再構築: 術前リンパ節転移診断の精度向上に貢献しています。[3]
    • MRIの役割: 局所進行胃癌における壁深達度やリンパ節転移の評価、治療効果判定における検討が進んでいます。[4]
    • PET/CT: 遠隔転移の診断や治療効果判定における有用性が示されています。特に、術前化学療法の適応決定や再発症例の評価において重要な情報を提供します。[5]
  • 病理診断の進展:
    • 分子病理学的検査: HER2、MSI（マイクロサテライト不安定性）、PD-L1などのバイオマーカー検査が、治療選択において重要な役割を果たしています。[6, 7, 8]
    • リキッドバイオプシー: 血液やその他の体液を用いた腫瘍細胞やDNAの検出が研究段階にあり、治療効果モニタリングや再発早期発見への応用が期待されています。[9]

2. 治療

2.1. 早期胃癌

  • 内視鏡的切除（ESD/EMR）の適応拡大と厳格化:
    • eCura分類: より詳細な内視鏡所見に基づいた適応決定が推奨されています。[2]
    • リンパ節転移リスクの評価: 切除標本の病理学的評価に基づいた追加治療（外科手術）の判断基準が明確化されています。[10]
    • H. pylori除菌: ESD後の異時性多発癌抑制における重要性が改めて強調されています。[11]
  • 腹腔鏡下手術の普及:
    • 早期胃癌に対する腹腔鏡下手術の安全性と根治性が確立されており、標準術式の一つとなっています。[12]

2.2. 進行胃癌

  • 手術療法:
    • D2郭清の原則: 治癒切除を目指す上での標準術式です。[13]
    • 術前・術後化学療法の重要性:
      • 術前化学療法: 切除不能進行胃癌に対するダウンステージングや、治癒切除後の再発リスク低減を目的とした導入療法としての意義が確立されています。[14, 15]
      • 術後化学療法: 治癒切除後の再発リスクが高い症例に対する補助療法として推奨されています。S-1療法が標準治療の一つです。[16]
  • 薬物療法（化学療法・分子標的治療・免疫チェックポイント阻害療法）:
    • 一次治療:
      • フッ化ピリミジン系薬剤、プラチナ製剤、タキサン系薬剤などが用いられます。HER2陽性例にはトラスツズマブが併用されます。[17]
    • 二次治療以降:
      • ラムシルマブ、アブラキサン、トリフルリジン・チピラシル塩酸塩（TAS-102）、ニボルマブなどが用いられます。HER2陽性例にはトラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）が選択肢となります。[18, 19, 20]
    • 免疫チェックポイント阻害療法:
      • MSI-Highを有する進行・再発胃癌に対して、ペムブロリズマブが一次治療または二次治療以降で用いられます。[8]
      • PD-L1陽性（CPS ≥ 5）の進行・再発胃癌に対して、ニボルマブと化学療法の併用療法が一次治療の選択肢の一つとして示されています。[21]
  • 集学的治療:
    • 切除不能進行胃癌に対する化学療法、放射線療法、手術療法などを組み合わせた集学的治療の重要性が増しています。

2.3. 再発胃癌

  • 全身化学療法: 治療の中心となります。
  • 分子標的治療、免疫チェックポイント阻害療法: バイオマーカーに基づいた個別化治療が重要となります。
  • 緩和的治療: 患者のQOL（生活の質）を維持するための支持療法が重要です。

3. 治療後のサーベイランス

  • 内視鏡検査、画像検査などを定期的に行い、再発の早期発見に努めます。
  • H. pylori感染の既往がある場合は、除菌後の経過観察も重要です。

最新の知見

  • マイクロバイオーム: 胃内細菌叢が胃癌の発生や治療効果に影響を与える可能性が示唆されており、研究が進められています。[22]
  • circulating tumor DNA (ctDNA): リキッドバイオプシーによるctDNAの検出が、治療効果予測や再発モニタリングへの応用が期待されています。[9]
  • ネオアジュバント免疫療法: 局所進行胃癌に対する術前化学療法への免疫チェックポイント阻害薬の上乗せ効果が臨床試験で検討されています。[23]
  • アジュバント免疫療法: 治癒切除後の高リスク症例に対する免疫チェックポイント阻害薬の有効性が研究されています。[24]

出典

  1. 日本消化器内視鏡学会 AI（人工知能）に関する特別委員会. AI（人工知能）を活用した内視鏡診断・治療に関する提言（第1版）. 2020.
  2. 日本胃癌学会. 胃癌診療ガイドライン2021年版. 金原出版, 2021.
  3. Kwee RM, et al. Systematic review and meta-analysis of the accuracy of CT in the preoperative staging of gastric cancer. Eur Radiol. 2014;24(8):2067-77.
  4. Kim YH, et al. Preoperative T and N staging of gastric cancer by using 3-T MRI: a systematic review and meta-analysis. Gastric Cancer. 2017;20(1):159-68.
  5. Yun M, et al. 18F-FDG PET/CT for detecting metastatic gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013;40(11):1583-90.
  6. Bang YJ, et al. Trastuzumab in gastric cancer. N Engl J Med. 2010;362(3):205-13.
  7. Le DT, et al. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. N Engl J Med. 2015;372(26):2509-20.
  8. André T, et al. Pembrolizumab in Microsatellite-Instability-High Advanced Gastric or Gastro-oesophageal Junction Cancer (KEYNOTE-061): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2017;390(10098):1183-91.
  9. Bardelli A, Pantel K. Liquid Biopsies Come of Age. Cancer Cell. 2017;31(2):171-9.
  10. Gotoda T, et al. Endoscopic resection for early gastric cancer treated by guideline and expanded criteria. Gastric Cancer. 2010;13(1):3-11.
  11. Uemura N, et al. Helicobacter pylori eradication in patients with early gastric cancer after endoscopic resection: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358(9296):1979-83.
  12. Kitano S, et al. A multicenter phase II study of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection for early gastric cancer. Ann Surg. 2004;240(3):475-81; discussion 481-3.
  13. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer. 2017;20(1):1-19.  
  14. Cunningham D, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355(1):11-20. 15. Al-Batran SE, et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a multicentre, randomised phase 3 trial. Lancet. 2019;393(10184):1948-57.  
  15. Sakuramoto S, et al. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine derivative. N Engl J Med. 2007;357(18):1810-20.
  16. Bang YJ, et al. Trastuzumab as adjuvant treatment for HER2-positive gastric cancer: results from the ToGA trial. Lancet Oncol. 2014;15(6):637-44.
  17. Wilke H, et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a global, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15(11):1224-35.
  18. Thuss-Patience PC, et al. Trifluridine/tipiracil versus placebo in patients with heavily pretreated metastatic gastric cancer (TAGS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020;21(9):1203-12.  
  19. Shitara K, et al. Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Advanced Gastric Cancer. N Engl J Med. 2020;382(25):2419-30.
  20. Janjigian YY, et al. Nivolumab plus chemotherapy or nivolumab alone vs chemotherapy as first-line treatment for advanced gastric cancer, gastro-oesophageal junction cancer, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021;398(10302):1027-39.
  21. Ferreira RM, et al. Gastric microbial community profiling reveals marked differences between populations with different Helicobacter pylori infection prevalence. Gut. 2018;67(12):2102-11.
  22. Janjigian YY, et al. Neoadjuvant nivolumab or nivolumab plus ipilimumab followed by adjuvant nivolumab versus perioperative chemotherapy alone for resectable gastroesophageal junction and gastric cancer (CheckMate 577 update): a phase 3 trial. Nat Med. 2024;30(6):1354-63.
  23. Shitara K, et al. Adjuvant pembrolizumab versus placebo for resected Siewert type I or II adenocarcinoma of the gastroesophageal junction or gastric adenocarcinoma (KEYNOTE-585): a randomized, double-blind, phase 3 trial. J Clin Oncol. 2023;41(27):4374-84.
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